多次多部位自體骨髓干細胞移植手術配合與護理

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趙衛萍 路琴

（空軍總醫院手術室  北京  100142）

【摘要】 目的：探討多次多部位干細胞移植的手術配合與護理。 方法：從術前、術中、術后三方面結合POEMS綜合征的疾病特點開展護理工作，制訂相應流程。結果：干細胞移植成功，患者癥狀改善明顯，無任何并發癥發生。結論：科學合理的護理加上嚴格的預防感染及污染措施，是提高干細胞移植成功率的關鍵。
【主題詞】：POEMS綜合征，干細胞移植，手術配合，護理

骨髓干細胞移植作為近年來臨床應用的一種新技術，已經逐步在臨床應用，也為目前沒有有效治療方法的POEMS綜合癥治療開辟了新路徑。骨髓干細胞具有不斷自我更新、多向分化與增殖的能力,通過血管內皮細胞的遷移、增殖，再逐漸塑形為小的毛細血管,從而改善微循環,恢復肢體感覺和血流。隨著干細胞移植技術的逐漸成熟，多次多部位干細胞移植也日趨發展。我院采用多次、多部位骨髓干細胞移植治療一例POEMS綜合征患者,取得了較滿意的效果。現將術中配合與護理體會總結如下：
1.  臨床資料
患者,男性,62歲,高血壓病史十余年。2006年7月出現雙側手指麻木、無力,不久雙側足底也出現類似癥狀并進行性加重,手足出汗現象減少,全身皮膚多處色素沉著,尤以四肢末端為重。發病半年后出現雙下肢凹陷性水腫、走路乏力,腳趾關節僵直、不能活動，同時空腹血糖明顯升高，曾誤診為多發性周圍神經損傷。后經多項檢查，確診為POEMS綜合征。于2008年12月在我院行雙下肢骨髓干細胞移植手術，術后隨訪患者肢體遠端皮溫回升,肢體麻木癥狀明顯減輕，色素沉著改善明顯,無任何并發癥發生。由于首次干細胞移植效果顯著，2009年3月在我院再一次行雙上肢雙下肢自體骨髓干細胞移植，術后四肢肌力恢復明顯，顏色變淺，腫脹減輕，無任何并發癥發生。
2. 術前護理
2.1 術前訪視:POEMS綜合征患者病程長、療效差，全身器官并發癥多,病痛的折磨、頻繁的治療,導致患者消極、悲觀。同時干細胞移植治療該病又是新技術,患者了解少、顧慮多。患者已經歷了多次手術，對疼痛的恐懼增加，加上對手術結果的過度期望，情緒波動很大。巡回護士應在術前一日到病房做術前訪視,親切溫和地介紹干細胞移植的前景、術前注意事項、禁食禁水情況、麻醉體位等，以患者自身手術成功的切身事例安慰患者，消除顧慮情緒，增強自信心，以積極樂觀的精神狀態面對第二天的手術。
2.2 患者準備：POEMS綜合征病人大都住在血液科，作為內科醫生，操作醫生對術前準備程序不太熟悉【1】，在家之于患者抵抗力低，此次手術部位多、創傷大、時間長，巡回護士術前應及時和術者溝通，共同對患者進行術前評估,包括術者的要求、術中所需特殊物品、體位要求、術中有可能出現的情況以及應對措施等。查看術前各項檢查是否齊全，備皮區是否合格，禁食進水是否落實等,發現遺漏及時報告經治醫生，以確保第二天手術順利進行。因患者皮膚的特殊性，囑其術前晚用溫水擦洗皮膚，禁用刺激性清洗劑，更換干凈病員服，預防發生皮膚感染。
2.3 手術間、藥品、物品的準備：
2.3.1 手術間準備:患者免疫力低下,對無菌環境的要求高,因此,準備潔凈度較高的百級生物潔凈手術間。
2.3.2 器械。敷料準備：手術部位多、面積大，器械，敷料要準備充足。認真核對滅菌日期和滅菌指示卡，確保在有效期內使用。
2.3.3 藥品準備：患者有不同程度的心臟損害，又伴有高血壓和糖尿病，備好抗心律失常藥、降壓藥、胰島素、肝素等，備好搶救車、除顫器等。
2.3.4 物品準備：注射器、貼膜、各種高分子凝膠防褥瘡墊。
3. 手術方法
雙上肢、雙下肢常規消毒、鋪單、靜脈麻醉后，于患者髂前上棘處采集骨髓。雙側共采集約300毫升，采集的骨髓予以羥已基淀粉去除紅細胞，離心去除血漿，用生理鹽水稀釋，注射濃度為130×10／L干細胞混懸液，于患者雙上肢、雙下肢處按3cm×3cm面積網狀選取注射點，注射時避開血管、神經。每個注射點分淺、中、深三層注射，各層注射約0.2-0.4ml，每點注射0.5-1.0ml，注射完畢無菌紗墊、繃帶包扎注射部位。
4. 術中護理要點
4.1 常規護理：患者進入手術室后，護士應熱情親切，以穩定其緊張情緒。病人免疫力低下，術間溫度、濕度不可過低，溫度：25－26℃濕度：40％－50％，注意保暖，做好保護性覆蓋，必要時加蓋棉被，禁用熱水袋。
4.2 皮膚護理：患者皮膚粗糙、增厚、變黑，色素沉著，血管變細，靜脈穿刺難度大。應力爭一針見血，以減輕患者痛苦。因皮膚的特殊性，手術野皮膚消毒首選0.5％碘伏，避免碘酒酒精對皮膚的刺激。手術床上放置高分子凝膠防褥瘡墊，床單安全？？、平整、無皺褶、無潮濕。
4.3 眼睛的護理:為了避免患者眼角膜暴露、干燥、上皮水腫，麻醉后患者雙眼滴入金霉素眼膏,敷料貼膜覆蓋雙眼。
4.4 干細胞采集配合要點:為了保證干細胞的成活率,多次多部位操作,要合理選取注射點,盡量避免與陳舊點重復。采集的骨髓干細胞要輕拿輕放,避免擠壓,及時充分的混勻,確保無血凝塊,注射器針頭要大小適宜,以免注射時損傷干細胞,降低移植的成功率。
4.5 手術體位擺放:患者各臟器腫大,搬動時動作要輕柔、緩慢、協調一致,防止用力過猛引起肝脾破裂,要求體位舒適、安全牢固，使用約束帶的地方加保護墊,避免肢體和神經過度牽拉、受壓,保護好受壓部位。
4.6 預防感染: 患者繼發糖尿病，術前又應用免疫制劑,極大增加了感染的機會。呼吸道感染和皮膚感染者嚴禁入內,盡量減少不必要的人員和物品的穿梭。手術部位多，消毒面積大，手術野消毒范圍一定要足夠，0.5％碘伏至少消毒三遍，術中所用的藥品、器械，應嚴格查對，保證在有效期內使用。手術操作的全過程,護士都要嚴格監督,嚴格執行無菌操作原則。已裝有干細胞的儲血袋，充分混勻后，用無菌敷料包裹后放置，使用時用0.5％碘伏消毒三遍后再抽取，嚴格無菌操作確保干細胞不被污染。
4.7 輸液輸血的護理：多器官的病變導致患者心臟、腎臟和肺組織都有不同程度的損害,對失液的耐受力和循環代償力差,加之術前的禁食禁水,體液調節比較復雜,應嚴格控制輸血輸液的速度,盡量做到等量等液,以免增加心腎負擔,導致心衰和腎衰。要密切觀察患者反應,庫血務必要加溫到37℃再輸入,以免溫度過低,血管痙攣,機體代償增加。
4.8 嚴格術中觀察:密切觀察生命體征,觀察麻醉過程中病人有無過敏等異常情況。及時發現異常，配合醫生果斷處理,保護好穿刺部位,確保液體有效輸入。在不影響手術的前提下,每隔半小時按摩患者的受壓部位,促進血液循環。由于手術部位多、肢體暴露面積大,應注意保暖，術間的溫度和濕度保持在較高的恒定水平。
5. 術后護理
5.1 協助患者穿衣服、活動關節、按摩受壓部位,和醫生共同護送患者回病房。途中注意保暖,推車要平穩。和病房護士交接患者手術情況、輸液情況及注意事項，共同查看皮膚狀況。
5.2 術后訪視:術后一日到病房對患者進行回訪,了解患者術后恢復情況,征求患者及家屬對手術室工作的意見和建議,同時評價手術室護理工作的效果，不斷提高護理工作質量。
6. 體會
POEMS綜合征是一種與漿細胞異常增生有關的多系統損害疾病。主要表現為多發性神經病、臟器腫大、內分泌疾病、M-蛋白血癥和皮膚損害等【2】。患者免疫力低、合并癥多【3】，此次手術部位多，創傷大，操作時間長，對機體影響大。醫生護士要密切配合，各種操作要輕、穩、準、快，盡量減少對患者的不良刺激。巡回護士要反應迅速、思維敏捷，熟練手術步驟,物品準備要充足，盡量縮短手術時間,減少患者痛苦。要嚴格執行無菌操作原則，杜絕一切感染源，尤其是機體感染和干細胞注射液的污染，這是提高干細胞移植成功率的主要因素。由于POEMS綜合征發病機制尚不清楚,傳統的激素和免疫抑制治療療效并不理想，雖然多次多部位的自體干細胞移植在臨床上已經取得了明顯的效果，也積累了不少經驗，但許多方面還有待于進一步探討和實踐。
（本文承蒙張紅超醫生指導，謹致謝意！）
【參考文獻】
[1] 杜泓、朱海娟、谷秀紅.手術室護士在內科患者外科治療中的作用.華北國防醫藥，2007,19(2):65－66
[2] 詹淑琴.POEMS綜合征24例臨床分析.中華神經精神雜志.1995,(5):28-32
[3] 林秋杰.1例罕見POEMS綜合征患者臨床特征與護理.實用護理雜志，1997,13(12):630頁
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