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正常分娩的臨床經過及處理
正常分娩是從子宮有規律收縮開始至胎盤娩出為止的生理過程。分娩發動前，往往出現一些預示孕婦不久將臨產的癥狀，稱為分娩先兆。
一、分娩先兆
(一)不規律宮縮 分娩尚未發動，孕婦常出現不規律宮縮，其特點是收縮力弱，持續時間短，常少于30秒，且不規律，強度也不逐漸增加。常在夜間出現，清晨消失。宮頸管不隨宮縮而消失及擴張，給予鎮靜劑能抑制其發生。
(二)上腹輕松感 初產婦多有上腹輕松感,進食增多,呼吸輕快,系因胎先露進入骨盆入口,使子宮底下降的緣故。
(三)血性分泌物 在分娩開始前24～28小時，因子宮頸內口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細血管破裂而經陰道排出少量血液，又由于宮頸管開始開大，子宮頸管內原有的粘液栓與少量血液相混而排出，稱為見紅。是分娩即將開始的一個比較可靠的征象。
二、臨產
臨產開始的重要標志為有規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒以上，間歇5～6分鐘左右，同時伴隨進行性子宮頸管展平、子宮頸口擴張和先露部下降。
三、產程分期
分娩全過程是從規律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產程。臨床上一般分三個階段。
(一)第一產程（宮頸擴張期） 指從間歇5～6分鐘的規律宮縮開始，到子宮頸口開全。初產婦的子宮頸較緊，擴張較慢，約需11～12小時；經產婦的子宮頸松，擴張較快，約需6～8小時。
(二)第二產程（胎兒娩出期） 指從子宮頸口開全到胎兒娩出。初產婦約需1～2小時，經產婦一般數分鐘即可完成，但也有長達1小時者。
(三)第三產程（胎盤娩出期） 指從胎兒娩出后到胎盤娩出。約需5～15分鐘，通常不超過30分鐘。
四、第一產程的臨床經過及處理
(一)臨床表現
1．規律宮縮 產程開始時，子宮收縮力弱，間歇期較長，約5～6分鐘，持續時間較短，約30秒。隨著產程進展，間歇漸短，約2～3分鐘，持續時間漸長，約50～60秒，且強度不斷增加。當宮口近開全時，宮縮間歇僅1分鐘或稍長，持續時間可達1分鐘以上。
2. 宮頸擴張 當宮縮漸頻且不斷增強時，可通過肛查或陰道檢查，來確定宮頸擴張程度。宮頸管在宮縮的牽拉以及羊膜囊或胎先露部向前向下突進的作用下，逐漸短縮、展平、擴張，成為子宮下段的一部分（圖58）。當宮口開大后擴張速度加快。當宮口開大10cm左右，即宮口開全，進入第二產程，子宮頸口邊緣消失。
3．胎頭下降 通過肛查或陰道檢查以判斷胎頭最低點的部位，胎頭下降程度成為決定能否經陰道分娩的重要項目。
4. 破膜 宮縮時，子宮腔內的壓力增高，胎先露部下降，將羊水阻斷為前、后兩部分，在先露部前面的羊水量不多，約100ml，稱前羊水，形成前羊水的囊稱胎胞。當宮縮繼續增強時，前羊水囊的壓力增加到一定程度，胎膜破裂稱破膜。破膜多發生在子宮頸口近開全時。
圖58 子宮下段 縱切面
(二)觀察產程進展及處理
1.應根據產婦情況緩急作如下處理：宮縮較緊者應先查胎位，后做肛診，以子宮中開大的情況及先露部的高低，同時要了解胎、產次及既往分娩情況和健康狀況等。然后決定待產還是準備接生。一時尚不會分娩者，應作比較全面的檢查：如測血壓、查心肺、進一步查清胎位、聽胎心，必要時測骨盆等。一般初產婦宮口未開全，經產婦宮口開大在4cm以內者，均按待產處理。
2.待產
(1)血壓 第一產程，宮縮時血壓常升高0.65～1.3KPa(5～10mmHg),間歇期恢復。應每4～6小時測量一次。出現血壓增高，應增加測量次數，并給予相應處理。
(2)排便 臨產后，應鼓勵產婦每2～6小時排尿一次，以免膀胱充盈影響子宮收縮及胎頭下降。因胎頭壓迫引起排尿困難者必要時予以導尿。初產婦宮頸擴張不足4cm，經產婦宮口擴張不足2cm，應給予肥皂水灌腸，避免在分娩時排便污染，灌腸又能通過反射作用刺激宮縮，加速產程進展。但胎膜早破、陰道流血、先露部未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮很強、短時間即將分娩及心臟病患者等均不宜灌腸。
(3)飲食 分娩消耗體力較大，鼓勵產婦少量多次進高熱量、易于消化的食物，并注意攝入足夠水份。不能進食者必要時靜脈輸液。
(4)活動與休息 臨產后，宮縮不強，未破膜，可在室內活動，能促進產程進展。若初產婦宮口近開全，經產婦宮口開大4cm，應臥床待產，可左側臥位。如產程長，產婦休息不佳，應給鎮靜劑，以保證充沛精力和體力。
(5)清潔外陰 剃凈陰毛。
3．產程觀察
（1）子宮收縮 簡易法是由助產人員用手放于孕婦腹壁上，宮縮時子宮體部隆起變硬，間歇期松馳變軟。定時連續觀察宮縮時間、強度、規律性及間歇時間，并予以記錄。用胎兒監護儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續時間，是較全面地反映宮縮的客觀指標。宮縮時孕婦精神緊張，喊叫不安，應指導孕婦在宮縮時作深呼吸，或雙手輕揉下腹部，以減輕不適感。
（2）胎心 胎心反應胎兒在宮內的情況。產程開始后，潛伏期每1～2小時聽一次胎心，進入活躍期每15～30分鐘聽一次，在胎心應在子宮收縮間歇期聽診。正常胎心率每分鐘120～160次。若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎兒窘迫。用胎兒監護儀描記的胎心曲線，可以看出胎心率及其與子宮收縮時有關系。
(3)宮頸擴張及胎頭下降 產程圖（圖59）以臨產時間（小時）為橫座標，以宮頸擴張程度（cm）為縱座標在左側，胎頭下降程度在右側，劃出宮頸擴張曲線和胎頭下降曲線制作圖表。對產程進展可以清楚了解。描記宮頸擴張曲線和胎頭下降曲線，是產程圖中最重要的兩項。既能代表產程進展情況又能指導產程的處理。了解宮頸擴張及胎頭下降規律。
圖59 產 程 圖
宮頸擴張曲線將一產程分潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產后規律宮縮開始至宮頸擴張3cm。此期平均每2～3小時開大1cm，約需8小時，最大時限為16小時，超過16小時稱為潛伏期延長。活躍期是指宮口開大3cm至宮口開全，此期約需4小時，最大時限8小時，超過8小時稱活躍期延長。活躍期又分3個階段：最初是加速階段，是指從宮頸擴張3cm至4cm，約需1.5～2小時；接著是最大傾斜階段，是指從宮頸擴張4cm至9cm，在產程圖上顯示傾斜上升曲線，約2小時；最后是減緩階段，是指從宮頸擴張9cm至10cm，需30分鐘，然后進入第二產程。
宮頸擴張與先露下降速度可通過肛診或陰道檢查來確定其程度。
[附]肛指檢查
（一）肛指檢查及目的 臨產后，根據胎產次、宮縮強度、產程進展情況，適時在宮縮時行肛指檢查，次數不宜過多。初產婦臨產初期隔4小時檢查一次，經產婦或宮縮較頻間隔可縮短。肛查可了解宮頸軟硬度、厚薄、擴張程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。先露下降程度以坐骨棘平面為衡量標準。以此為“O”點。在棘上1cm者“ – 1”，棘下1cm者為“+ 1”，依次類推（圖60）。當兒頭顱頂骨在棘平時，表示兒頭的最大斷面已通過骨盆入口，稱銜接（圖61）。在此情況下胎兒的娩出多無問題。
圖60 胎頭高低的判定
圖61 胎頭“銜接”示意圖
（二）肛指檢查方法 以清潔紙覆蓋陰道口，食指戴肛指套，蘸肥皂水或潤滑油，輕輕伸入直腸，食指腹面向上，沿直腸前壁觸胎兒先露部（圖62），如為頭則硬；臀則軟，表面不規則，可在先露部中央附近摸到一圓形凹陷，來回觸摸凹陷邊緣即能估計宮口的開大程度（圖63）。宮口開全后，手指多僅能及胎兒先露部或羊膜囊，而摸不到宮頸邊緣。如有產前出血者，忌肛查。
圖62 肛指檢查
圖63 來回觸摸宮口邊緣，估計開大程度
[附]陰道檢查
臨產后如肛查不滿意或有以下情況，可進行陰道檢查，但必須嚴密消毒，避免宮內感染。
1．產時胎頭不銜接，可通過陰道檢查來了解骨盆形狀及內徑大小；
2．肛查不能確定胎位及宮口擴張程度；
3．尋找胎兒宮內窒息原因；
4．在產前陰道出血須查清原因者；
5．在決定手術前。
（4）破膜 胎膜多在第一產程末，即宮口近開全宮縮時自然破裂，前羊水流出。破膜時，應立即聽胎心，并觀察羊水的性狀、顏色和量，記錄破膜時間。若先露為頭，羊水呈黃綠色，混有胎糞，應立即行陰道檢查，注意有無臍帶脫垂，并給予緊急處理。若羊水清亮而胎頭浮動未入骨盆者，需臥床并將孕婦臀部抬高，預防臍帶垂脫。破膜超過12小時尚未分娩者，應給予抗生素預防感染。
五、第二產程的臨床經過及處理
（一）臨床表現 宮口開全后，宮縮緊而強胎膜往往在此時自然破裂。若胎膜仍未破，進行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宮縮較前增強，可持續一分鐘以上，間歇1～2分鐘，先露部降至骨盆出口時壓迫盆底組織及直腸，產婦產生便意，肛門漸放松張開，尤其宮縮時更加明顯。宮縮時向下用力屏氣，腹壓增加，協同宮縮迫使胎兒進一步下降（圖58）。隨著產程進展，會陰膨隆并變薄，胎頭宮縮露出陰道口，在間歇期，胎頭又縮回陰道內，稱撥露（圖64），當胎頭雙頂骨園凸露于陰道口間歇期不在回縮，稱著冠（圖64）。此后會陰極度擴張，再經1～2次宮縮胎頭復位和外旋轉，前肩后肩胎體相繼娩出，隨后羊水流盡，子宮迅速縮小，宮底降至平臍。
圖64 兒頭娩出
經產婦的第二產程，上述臨床經過不易截然分開，有時僅需幾次宮縮，即可完成胎頭娩出。
(二)觀察產程進展及處理
1．嚴密監測胎心率 第二產程宮縮頻而強，須注意胎兒有無急性缺氧，應勤聽胎心，一般5～10分鐘聽一次，必要時用胎兒監護儀監測。如有異常，應設法迅速結束分娩。
2．指導產婦屏氣 宮口開全后，指導產婦宮縮期屏氣，增加腹壓。防止用力不當，消耗體力，影響產程進展。若第二產程延長，應尋找原因，盡快采取措施結束分娩，防止胎頭過度受壓。
3．接產準備 初產婦宮口開全，經產婦宮口擴張至4～5cm，應將產婦送至產床，作好接產準備。宮縮緊，分娩進展較快者，應適當提前作好準備。
產婦取膀胱截石位用消毒肥皂水及溫開水沖洗外陰三遍（圖65），也可用肥皂水及溫開水擦洗一遍后用1：1000新潔爾滅溶液沖洗消毒。然后輔無菌單，先輔臀下，繼之覆蓋大腿，最后蓋下腹，露出外陰部。接生者按無菌操作常規洗手、戴手套、穿手術衣后，打開產包，鋪好消毒巾準備接生。
4. 接產 保證胎兒安全娩出，防止產道損傷。接產要領是：保護會陰同時，協助胎頭俯曲，讓胎頭以最小徑線（枕下前囪徑）在宮縮間歇期緩慢通過陰道口。
圖65 外陰部 沖洗順序
接生時助產者站在產婦右側。當胎頭部分露于陰道口時，若胎膜未破可用血管鉗夾破胎膜。當胎頭拔露使陰唇后聯合展開時，應開始保護會陰。保護會陰方法是：在會陰部蓋上一塊消毒巾，接產者的右肘支撐在產床上，拇指與其余四指分開，利用虎口頂住會陰部。每當宮縮時應向上托壓，同時左手應輕輕下壓胎頭枕部，協助胎頭俯屈和緩慢下降。宮縮間歇期保護會陰的右手稍放松，以免壓迫過久引起會陰水腫。當胎頭枕骨在恥骨弓下露出時，左手應協助胎頭仰伸。此時若宮縮強，應囑產婦張口哈氣解釋腹壓作用，讓產婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手仍應注意保護會陰，不要急于娩出胎肩。先以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內的粘液和羊水。然后協助胎頭復位及外旋轉，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。左手將胎兒頸部向下輕壓，使前肩自恥骨弓下先娩出，繼之再向上托胎頸，使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，右手方可放松，最后雙手協助胎體及下肢相繼以側位娩出（圖66-69）。
圖66 保護會陰
圖67 協助兒頭仰伸娩出
圖68 左手助兒頭旋轉及娩出前肩，右手保護會陰
圖69 娩出后肩，注意保護會陰
當胎頭娩出時，若臍帶繞頸一周且較松，可用手將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下。若臍帶繞頸過緊或繞兩周以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾住從中剪斷臍帶，注意不要傷及胎兒頸部，再松解臍帶后協助胎肩娩出（圖70）。
5．會陰切開術
初產婦會陰較緊，對胎兒娩出阻力較大，有時可發生嚴重外傷。必要而適時地切開會陰既有利于胎兒的娩出，還可防止因會陰的創傷所造成的盆底松馳等后遺癥。切開的傷口邊緣齊整，較裂傷易于對合，愈合也較好。
（1）切開指征
①會陰緊，不切開將發生會陰嚴重撕裂者。
②第二產程宮縮乏力或胎兒宮內窒息須迅速娩出者。
③臀位初產、手術產（如產鉗術）、早產（以減少顱內損傷）等。
（2）切開部位
多行側切，有時行正中切開（圖71）。
圖70 臍帶繞頸自頭部滑下
圖71 會陰切開部位示意圖
①會陰側切開 自會陰后聯合向左側或右側坐骨結節方向（與會陰正中切線成45～60°角）剪開，切口長3～4cm。
②會陰正中切開 在會陰正中線切開，切口長2～3cm。優點是縫合簡便、愈合良好，但如保護不好，有向下延伸造成三度會陰撕裂的危險。
（3）手術步驟
①麻醉 用雙側局部浸潤及陰部神經阻滯麻醉（圖72、73）。較小的會陰切開，局部浸潤即可。
術者以一手的食、中二指在陰道內觸摸坐骨棘，另一手持接上20～22號長針頭的針筒，由坐骨結節與肛門聯線中位處皮膚刺入，先作一皮丘。然后向坐骨棘方向進針，直達其內下方，注入0.5%～1%奴夫卡因溶液10ml，再向切口周圍皮膚、皮下組織及肌層作扇形浸潤麻醉。必要時可從陰道內進針，較易達到坐骨棘。
②切開 切開時間應在兒頭露出會陰部約5～6cm直徑時進行。切開過早可造成不必要的失血，過遲則失去切開的意義。術者以左手食、中二指插入胎兒先露部與陰道壁之間，二指略展開，使會陰稍隆起，然后用繃帶剪（或普通剪）剪開（圖74）。剪開后用紗布壓迫止血，必要時結扎止血。
圖72 在坐骨棘內側下方注入麻醉藥
圖73 會陰浸潤及陰部神經阻滯麻醉 以阻滯陰部神經示意圖
③縫合 用左手兩指分開陰道，找到切口創緣的頂端上約0.5cm處開始縫合。先將陰道粘膜及粘膜下組織以0號鉻制腸線作連續“鎖邊”縫合或間斷縫合至陰道口（以處女膜為標志）然后將深部組織作2～3層間斷縫合，最后用絲線縫皮或用腸線作皮內連續縫合（圖75～77）。縫合注意將組織對齊，不要過緊但不能留有死腔，以免出血或形成血腫。
圖74 會陰 側 切開
6．新生兒處理
（1）呼吸道處理 胎兒娩出后，將胎兒置于平臺上，及時用新生兒吸痰管清除新生兒口腔及鼻腔的粘液和羊水，以免發生吸入導致新生兒窒息和新生兒肺炎。當呼吸道粘液和羊水確已吸凈而仍無啼哭時，可用手輕拍新生兒足底促其啼器。新生兒大聲啼器，表示呼吸道已暢通。
圖75 開始縫陰道粘膜
圖76 縫會陰部深層組織
圖77 縫皮
（2）臍帶處理 在清理呼吸道之后，用兩把止血鉗夾住臍帶，在兩鉗之間剪斷。用75%酒精在臍根部消毒，用粗絲線在臍輪上0.5cm先扎一道，然后再扎一道（圖78）。注意要扎緊，以防滑脫出血，但也不宜用力過大，以免將臍帶勒斷。最后在距結扎0.5cm處將臍帶切斷，斷面涂以2.5%碘酊及酒精，或涂20%高錳酸鉀溶液，注意勿涂到周圍皮膚上，以免燒傷。干后用紗布覆蓋，用臍帶布包扎。
圖78 結扎 臍帶
圖79 結扎臍帶
圖79 “汽門芯皮圈勒臍帶法”示意圖
A 小橡皮管剪成小皮圈后穿上絲線 B 小皮圈套于止血鉗上準備鉗夾臍帶
C 將皮圈拉繞過止血鉗套住臍帶 D 被勒緊的臍帶
E 蓋上“臍帶帽”后扎緊
近年來，有用汽門芯橡皮圈來處理臍帶，方法簡便有效，如下圖（圖79）。將自行車用汽門芯小橡皮管剪成約2mm寬的小橡皮圈，穿以絲線作牽拉用。操作時先將橡皮圈套在止血鉗上，鉗夾臍帶，切斷后碘酒酒精消毒，將皮圈拉繞過止血鉗，抽除絲線，最后用臍帶布包扎好。
（3）預防眼結膜炎可用0.5%金霉素眼膏、涂眼, 或用0.25%氯霉素或5%蛋白銀溶液滴眼,預防新生兒眼結膜炎,尤其是淋菌性結膜炎。
（4）Apgar氏評分及其意義 新生兒Apgar氏評分法用以判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴重程度，是以出生后一分鐘時的心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項體征為依據，每項為0～2分。滿分10分，屬正常新生兒。7～9分為輕度窒息，需一般處理。4～7分為中度窒息，需清理呼吸道、吸氧等治療。4分以下為重度窒息，須緊急搶救（詳見新生兒窒息章節）。7分以下應在出生后5分鐘再評分。
（5）入新生兒室前及入室處理 擦凈新生兒足跟打足印及指印于新生兒病歷上，系已標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名和床號的手腕帶及包被。送新生兒至嬰兒室，并進行體格檢查，包括①測體重、身長及頭徑，注意新生兒是否成熟，與孕周數是否相符；②檢查頭部：枕先露的胎頭，為適應產道形狀，常發生胎頭變形。若胎頭在骨盆內較長時間壓迫，則頭皮軟組織可發生局部水腫或稱產瘤，多在1～2日內自然消退。檢查囪門大小及緊張度；③檢查心、肺、肝、脾及四肢活動情況，注意有無損傷等；④注意有無畸形，如唇裂、多指（趾）、脊柱裂、足內翻等。
新生兒Apgar氏評分法
體 征
應 得 分 數
0 分
1 分
2 分
每分鐘心率
呼 吸
肌張力
喉反射
皮膚顏色
0
0
松馳
無反射
口唇青紫、全身蒼白
少于100次
淺慢且不規則
四肢稍屈
有些動作
軀干紅，四肢紫
100次及以上
佳
四肢活動
咳嗽、惡心
全身紅潤
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