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摘要:通過產前系統的超聲篩查,使大約80%的胎兒畸形在產前得以診斷;同時,可了解胎兒宮內生長發育狀況,為適時正確臨床干預提供基礎;另外,能及時發現胎兒附屬物異常,并幫助判斷胎兒宮內安危等。超聲技術通過提供準確的胎兒宮內信息,明顯提高了圍產監護質量。
關鍵詞:超聲;胎兒
超聲檢查在產科臨床已普遍應用,產科超聲技術的飛躍發展,促進了人們對胎兒醫學,包括胎兒生理學、胎兒畸形學和胎兒疾病學等領域的全新認識,使產科醫生及孕婦能更好地了解胎兒在子宮內的生長發育狀況,提供更準確的胎兒信息,判斷胎兒宮內安危,明顯提高了圍產監護質量。
1 超聲篩查胎兒畸形
胎兒嚴重結構異多數散發,為多基因病,其病因復雜,難以預防,且常發生于低危孕婦。因此,產前超聲篩查是預防出生缺陷的安全、有效的二級預防措施。目前產前超聲檢查的常規中多建議孕期進行三次產前超聲篩查,分別為早孕期(妊娠10~14周)、中孕期(妊娠20~26周)、晚孕期(妊娠32~36周)。孕早期的篩查主要是確定宮內孕、多胎妊娠、評估孕周和頸后透明層厚度(NT)測定,并進行無腦兒、脊柱裂、單腔心等嚴重畸形的產前診斷。孕中期是進行胎兒畸形檢查的最佳時機,需要對胎兒各臟器進行系統的標準切面檢查,可發現包括頭頸部、心肺、消化系統、泌尿生殖系統和四肢等胎兒各部位畸形。孕晚期需再進行超聲檢查,在監測胎兒宮內發育、判斷胎兒成熟度的同時,還可以發現在妊娠較晚階段才出現的異常,例如多囊腎、消化道狹窄等疾病。總之,隨著超聲技術的發展,超聲質量和檢查水平的提高,使大約80%的胎兒畸形在產前被診斷,為進一步降低殘疾兒的出生、優生優育和進一步的胎兒治療提供了基礎。
2 超聲監測胎兒生長發育
胎兒正常生長發育在圍產醫學領域非常重要,胎兒生長發育異常會明顯增加圍產兒發病率和死亡率[1]。超聲是監測胎兒宮內生長發育的安全、有效手段。通過超聲測量可以評價胎兒大小(根據同孕周胎兒大小標準對照值),在不同孕周進行胎兒大小測量,可以明確胎兒的生長速度。在臨床實踐中,對胎兒進行多次監測縱向評估胎兒生長發育狀況要優于單次測量結果,更能反映胎兒生長情況,對判斷胎兒生長異常有一定價值。
2·1 孕齡的判定 孕齡的準確判定對監測胎兒發育非常重要,如果月經周期規律為28d左右,早孕期超聲顯示胚胎大小與相應的孕齡相符,即可以應用末次月經計算孕齡。但臨床公認的最準確判斷孕齡方法為早孕期的超聲檢查,應用的主要指標有妊娠囊和胚胎頭臀長。測量妊娠囊的3條徑線(縱徑、橫徑和前后徑),獲取一個平均值,就可以預測相應的妊娠周數[2]。但是當妊娠囊呈橢圓形、腰豆形或不規則形時,所獲得的平均值就可能發生一些誤差。相比較而言,頭臀長(crown-rumplength,CRL)更為準確。頭臀長是指從胚胎的頭部測量至臀部,聲像圖上取胎兒正中矢狀切,從頭的頂點測量至臀部的最低點,在早孕時期,頭臀長與孕齡有很好的相關性[2]。
2·2 胎兒生長的評估 確定孕齡后,才能知道胎兒是否為正常生長,常用的評估胎兒生長的指標有雙頂徑(biapari-etaldiamete,BPD)、頭圍(headcircumference,HC)、腹圍(abdominalcircumference,AC)及股骨長度(femurlength, FL)。(1)雙頂徑是一項很常用的指標,其測量的標準平面是丘腦平面,目前多數國家采用的測量方法是從頭顱骨板的外緣測量至對側骨板的外緣,中期妊娠時雙頂徑的生長較快,晚期妊娠增長相對緩慢[2]。 (2)頭圍也是很常用的指標,比BPD更能反映胎頭的增長情況,尤其是當胎頭呈圓頭型和長頭型時,如果僅根據BPD,就不能全面地反映胎頭的實際大小。頭圍的測量平面即雙頂徑平面,可應用超聲儀器的橢圓測量功能測得頭圍,也可分別測得雙頂徑和枕額徑,并應用公式計算出頭圍:頭圍=(雙頂徑+枕額徑)×1·62。(3)腹圍:是晚期妊娠評價胎兒生長發育、估計體重和觀察有無胎兒生長受限的的較好指標。測量AC時,取胎體橫切面,左側顯示胃泡,前方中央見左支門靜脈和右支門靜脈的匯合,背部為脊柱橫切面。測量AC時,應包括皮膚和皮下脂肪厚度。在妊娠35周之前,通常胎兒頭圍略大于腹圍;妊娠35周后,由于胎兒肝臟迅速增長,肝糖原儲存、皮下脂肪積累,腹圍的增長速度則漸漸超過頭圍的增長。當胎兒生長受限時,腹圍比頭圍更明顯小于正常。
當糖尿病孕婦胎兒巨大時,大量的糖原儲存肝臟,致肝臟體積明顯增大,并且合成較多脂肪,因而腹圍增大明顯。臨床上也經常應用HC/AC比值觀察胎兒生長情況,以了解胎兒發育是否對稱和協調[2]。(4)股骨長度:一般從妊娠14周起開始測量股骨長度,FL也是判定胎兒生長的常用指標。測量方法是縱切股骨,顯示整條股骨干,包括兩端,測量時不包括股骨頭與骨骺[2]。臨床上常用上述指標進行胎兒體重估計,胎兒體重的估計可根據單項指標,也可根據多項指標,但應用多項指標所估計的胎兒體重更準確些,胎兒體重的準確估計對臨床判斷分娩方式和采取進一步的治療措施有一定價值。總之,胎兒生長發育率與圍產兒預后關系密切,胎兒生長發育異常會導致圍產兒發病率死亡率明顯增加;孕早中期出現的胎兒生長緩慢會明顯增加胎兒畸形、染色體異常風險;胎兒生長過快會明顯增加巨大兒和早產風險,相應的圍產兒并發癥風險會隨之增加[3]。研究表明,如果沒有及時發現胎兒生長發育異常,會使不明原因的死產率增加50%以上[4]。應用超聲進行胎兒生長發育狀況的系統監測,有助于了解胎兒宮內的生長發育狀態,及時
正確處理,適時臨床干預,對改善圍產兒預后有一定價值。
3 超聲檢測胎盤狀態
胎盤是維持胎兒在子宮內營養發育的重要器官,其功能極其復雜,具有物質交換、代謝、防御以及合成功能。胎盤的異常可導致胎兒生長受限、早產、孕期大出血等產科并發癥,危及母兒生命。超聲是孕期監測胎盤狀態的安全有效手段,可及時發現胎盤功能異常。
3·1 胎盤分級與圍產兒預后 正常位置的胎盤附著于宮腔上部的前壁、后壁或側壁。在妊娠越早期,胎盤越薄,相對面積越大,胎盤呈均勻強回聲附著于子宮壁上,在聲像圖上容易觀察到。隨著妊娠的進展,胎盤厚度逐漸增加,面積相對縮小。妊娠20周左右胎盤平均厚度2~2·5cm,妊娠晚期時可達3~4cm,聲像圖上的回聲強度也逐漸減弱,從早孕期的強回聲變成中孕期的中等回聲,到妊娠晚期接近足月時,胎盤部位會出現不均勻散在的點狀強回聲。
這3種不同回聲的胎盤被分別定義為0級、Ⅰ級和Ⅱ級,當胎盤內出現大量強回聲光環,圍繞著一個個胎盤小葉,這當胎盤被判定為Ⅲ級[5]。這些胎盤級別改變是胎盤逐漸成熟過程中超聲聲像圖的表現,與孕周相關,一般來講,0級胎盤提示胎盤剛剛發育,尚未成熟,常見于妊娠29周前;Ⅰ級胎盤提示胎盤趨于成熟,常見于妊娠29~孕足月;Ⅱ級胎盤提示胎盤基本成熟,常見于妊娠36周后;Ⅲ級胎盤提示胎盤已經成熟并趨于老化,常見于妊娠38周后。但各級成熟度胎盤在各孕周分布幅度不同,有較大的個體差異,并且有
相互交叉重疊表現,正常足月妊娠時,83%為Ⅱ級胎盤,17%為Ⅲ級胎盤[6]。在臨床上足月妊娠為Ⅰ級胎盤的病例也比較常見,為1~2%左右。胎盤組織學研究結果證實超聲下胎盤出現的強回聲是胎盤小葉和胎盤周邊的纖維沉積和鈣化,一般鈣化無臨床重要意義,也不影響胎兒生長發育和氧的供應,通常是胎盤成熟的表現。但當Ⅲ級胎盤時,胎盤絨毛間隙中纖維素沉積和鈣化明顯增加,絨毛間隙變窄,合體結節增加,血管腔變小,部分閉鎖,有的呈變形和壞死改變,部分基底膜增厚,此時胎盤的物質交換能力及合成能力下降。有關胎盤成熟度分級與圍產兒結局的研究結果表明成熟度Ⅱ級胎盤與Ⅲ級胎盤組的新生兒體重、Apgar評分差異無統計學意義,但Ⅲ級胎盤陰道分娩組出現羊水糞染、胎兒缺氧及新生兒科轉運率增加;對擇期剖宮產病例,Ⅱ級胎盤和Ⅲ級胎盤組間的不良圍產兒結局各指標間無統計學差異,這提示Ⅲ級胎盤功能相對Ⅱ級胎盤儲備能力和物質交換功能有下降趨勢,對產程和分娩宮縮的耐受能力下降[7-8]。也有學者認為胎盤Ⅲ級鈣化并不代表胎盤老化,并不意味著胎盤功能下降,如果存在正常的羊水量,說明胎盤功能仍處于正常范圍,可不急于終止妊娠,并可繼續觀察并試行陰道分娩;如果伴發羊水量減少,通常提示胎盤功能減退,應盡快終止妊娠,為保證胎兒安全,提高新生兒質量,可考慮剖宮產終止妊娠[9]。
3·2 胎盤內母體血池 正常胎盤可有一些變異及特殊表現,有時在超聲檢查時,聲像圖可顯示胎盤內低回聲腔,內有血流,且總是從一個方向朝另一個方向緩慢流動。這是由于胎盤絨毛的合體滋養層細胞侵蝕溶解了鄰近的蛻膜組織,形成了絨毛間隙。子宮螺旋小動脈開口絨毛間隙,同時絨毛間隙還有子宮小靜脈的回流,導致聲像圖下的胎盤內母體血池。胎盤內母體血池一般無臨床意義,但有報道提示可能會導致妊娠晚期胎兒生長受限。
3·3 副胎盤 又稱額外胎盤。即在主胎盤周圍另有一個或多個胎盤小副葉,與主胎盤有一定距離,借胎膜、血管與主胎盤相連,超聲下可顯示主胎盤之外的類似胎盤回聲。
副胎盤通常對胎兒生長發育沒有影響,但產前診斷副胎盤有助于產科醫生在分娩時注意預防產后副胎盤殘留,并對副胎盤前置、副胎盤早剝等異常進行積極正確預防和處理。
3·4 前置胎盤 超聲檢查時可清楚顯示胎盤、胎兒先露部及宮頸位置,并根據胎盤下緣與宮頸內口的關系,確定前置胎盤類型。但進行前置胎盤診斷時,需要考慮孕周,在孕20周以前,胎盤處于前置狀態的發生率可高達20%,但在足月檢查,則前置胎盤的發生率僅為0·5%,這是因為妊娠中期胎盤占據宮壁一半面積,因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內口的機會較多;妊娠晚期胎盤占據宮壁面積減少到1/3或1/4。子宮下段形成及伸展增加了宮頸內口與胎盤邊緣之間的距離,故原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移而改變成正常位置胎盤。因此,若妊娠中期B型超聲檢查發現胎盤前置者,不宜診斷為前置胎盤,而應稱胎盤前置狀態[10]。
3·5胎盤早剝 典型的超聲聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現邊緣不清的液性低回聲區,當形成凝血塊時會在胎盤與子宮壁之間出現雜亂回聲團,胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。當胎盤附著于子宮后壁,且血腫較小,往往癥狀與體征均不明顯,剝離部位因位于聲遠場則不易顯示。因此,當胎盤檢查出現陰性結果時,不能完全排除胎盤早剝[10]。
4 超聲檢測臍帶異常
臍帶內含有兩條臍動脈及一條臍靜脈以及血管周圍的華通膠,在超聲聲像圖上,臍帶漂浮于羊水之中,可顯示不規則的條狀、圓形結構,內部呈無回聲,內壁光滑。臍帶的橫切面上,可見三個血管斷面,兩個小的為臍動脈,一個大的為臍靜脈。產前超聲發現臍帶異常對防止分娩意外,提高圍產監護質量有一定幫助作用。
4·1 臍帶于胎盤端的插入異常 正常情況下,臍帶插入處為胎盤的中央位置,遠離胎盤邊緣。當臍帶插入在胎盤邊緣時,容易引起胎兒生長受限、早產、胎兒窘迫和胎死宮內等并發癥。如果臍帶附著于胎膜上,臍血管在未進入胎盤時已發生分支,經過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤,則為臍帶帆狀附著,也稱帆狀胎盤。當附著于胎膜上的血管通過子宮下段或跨越宮頸內口,位于胎先露之前時,稱為前置血管。在常規的產科超聲檢查中,胎盤臍帶附著點的系統評估對診斷帆狀胎盤具有潛在價值,但隨著妊娠的進展,邊緣
性臍帶插入超聲下會越來越困難顯示。因此,臍帶在胎盤的插入部位應該在妊娠中期進行評價。但總體上,產前超聲在評估臍帶異常附著方面的敏感度為69%,特異度為100%[11-12]。隨著在臍帶于胎盤端的插入異常方面的產超聲診斷水平提高,明顯減少了圍產兒發病率和死亡率。
4·2 臍帶長度或形態異常 臍帶的長度正常為30~70cm,長度平均為55cm。當臍帶短于30cm時,稱為臍帶過短;當臍帶長度大于70cm時,稱為臍帶過長。超聲下一般無法測量臍帶長度。但產前超聲檢查時卻可以發現臍帶打結、臍帶纏繞、臍帶扭轉和臍帶囊腫等異常,這些異常會導致胎兒意外。臍帶纏繞處的胎兒體表均有表現,纏繞的超聲征象表現為胎兒纏繞處表皮有明顯壓跡及壓跡上方見圓形或扁圓形衰減包塊,內可見血管壁回聲,彩色多普勒可顯示血流。臍帶纏繞周數不同,纏繞壓跡的聲像圖表現不同。
“U”或”V”形壓跡為1周;“W”形壓跡為2周;鋸齒狀壓跡為3周或3周以上。產前了解臍帶纏繞狀態對改善圍產兒質量有一定價值。當超聲發現局部臍帶形態過度扭曲成團樣纏繞,則要高度懷疑臍帶真結節可能;如果超聲下發現臍帶局部出現囊性異常改變,則會很容易診斷臍帶囊腫。超聲是產前發現臍帶異常的主要有效手段。
5 超聲評估羊水量的變化
在不同的妊娠時期,羊水量的變化較大,妊娠期間正常羊水量范圍為300~2000mL,當妊娠期間羊水量超過2000mL時,稱為羊水過多;當妊娠期間羊水量不足300mL時,稱為羊水過少。超聲影像技術是監測羊水量的主要手段之一,目前二維超聲應用的羊水量評價方法有:主觀評估、最大羊水池深度(maximumverticalpocket,MVP)、羊水指數(amnioticfluidindex,AFI)和(單一區域)二維乘積(two-diameterproduct,TDP)。其中,主觀評估羊水量的方法主要取決于超聲醫生的經驗和主觀判斷,但因為其準確性和可重復性較差故臨床不提倡應用。TDP為最大水平徑線羊水池的水平徑線與深度相乘積,羊水池內不包括臍帶、胎兒肢體。當TDP>50cm2為羊水過多;TDP≤15cm2為羊水過少。因為TDP計算起來相對麻煩,因此臨床應用也不普遍。MVP為最大羊水池的垂直距離,羊水池內不包括臍帶、胎兒肢體。當MVP≥8cm為羊水過多;MVP≤2cm為羊水過少。AFI為羊水指數,其測量方法為:孕婦仰臥位,以腹中線和臍水平為縱橫坐標,將母體腹部分為四個象限,測各象限最大垂直深度(不包括臍帶、胎兒肢體),四個測量值之和即為AFI。當AFI≥20cm為羊水過多;MVP≤5cm為羊水過少。因為MVP不適用于胎位不對稱時,AFI更能反映羊水量的全面變化,因此臨床上更多的醫生傾向于選擇AFI。然而,上述方法均不能精確地判斷出羊 水量,但可應用于臨床工作中作為判斷預后的參考。薈萃分析的研究表明在診斷羊水過少時,MVP與AFI兩指標的敏感性沒有明顯差異,但在特異性方面,MCV則優于AFI;在診斷羊水過多時,MVP比AFI有更好的預測價值[13-14]。
6 超聲多普勒技術評價胎兒胎盤血流
超聲多普勒是監測胎兒宮內狀況、判斷胎兒宮內安危的安全、有效手段。通過對母體子宮動脈、胎兒臍動靜脈、大腦中動脈、靜脈導管等血流的檢測結果,可以綜合判定胎兒宮內的供養狀態和安危狀況,為進一步臨床干預提供依據[15]。另外,通過超聲下觀察胎兒的呼吸運動、肌張力、胎動和羊水量指標,再結合胎兒心率監護結果,所進行的胎兒生物物理評分,能有效預測胎兒的酸堿平衡狀態,對判斷胎兒宮內安危、預測胎兒不良預后有重要價值,
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